Formulaire CHSLD

1 Si l’usager a résidé à plus d’un centre, veuillez utiliser un formulaire distinct par centre.
2 L'action collective concerne toutes personnes résidant ou ayant résidé dans un CHSLD au cours des trois dernières années (depuis juillet 2015).




Annexe 1

Veuillez cocher le ou les exemples de soins et de services déficients qui correspondent le mieux à votre situation :

Bain (inadéquat, peu fréquent, etc.)Je suis incontinent mais on ne change pas ma couche assez souventJe ne suis pas incontinent mais on me force à évacuer dans une coucheL’odeur des couches souillées est abjecte, encombre mon unité, ma chambre et rend l’air difficilement respirableHygiène dentaire insatisfaisanteAbsence de traitements pour les caries dentairesSoins de chevet ou d’hygiène prodigués sans compétence/insuffisammentPaiement de frais pour des services et biens qui devraient être compris dans la contribution payée par les résidents (e.g. shampooing, savon, dentifrice, buanderie, bas compressifs, etc.)Suivi médical inadéquatPrise de médicaments mal géréeRecours abusif aux antipsychotiquesUtilisation excessive des moyens de contention physiques ou chimiquesAbsence de soins de physiothérapie,ergothérapie, autresRepas et alimentation (inadéquats, de mauvaise qualité, etc.)Temps de repas insuffisantPaiement du personnel au noirNon-respect du droit au sommeilAu lever et au coucher, par manque de savoir-faire ou par manque de temps, on me bouscule, on me fait mal, on me heurte en me sortant du lit ou en me mettant au litPatients avec démence ou Alzheimer placé en isolement, ou errant dans l’unitéOn m’oblige à payer pour l’été afin que je puisse avoir l’air climatisé dans ma chambreLors de la dernière canicule, j’ai suffoqué dans ma chambre parce qu’il n’y avait pas de climatisation ou de ventilation suffisanteJ’ai beau sonner la cloche, faire des demandes, des plaintes sur ce qui ne va pas dans les soins ou services mais personne ne m’écoute ou ne me donne de suivi sur ces plaintesJ’ai peur de me plaindre car je crains les représailles du personnel soignant ou de l’administrationMa chambre comme le fauteuil roulant que j’utilise ou les draps et couvertures dans mon lit, ne sont que rarement lavés ou nettoyés




* champ requis

Si vous avez des documents ou du matériel en lien avec vos allégations que vous désirez nous faire parvenir, veuillez les joindre à l’adresse courriel ci-dessous.

Courriel: chsld@larochelleavocats.com

Veuillez noter que les renseignements que vous partagez avec nous dans votre formulaire resteront strictement personnels et confidentiels. Nous sommes pleinement conscients du risque de représailles pour ceux et celles qui dénoncent les conditions en CHSLD, et nous nous engageons à protéger les données des résidents.